各種証明書交付願（鹿児島大学大学院理工学研究科／鹿児島大学工学部）
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（　）内をご記入下さい。
複数選択肢がある場合は●で囲むか、不要部分を削除してください。
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●申請日: (令和 　 年 　 月 　 日)
●氏名:(                       ) ※戸籍記載の通り
●ふりがな: (                                )
●ローマ字: (                                )※英文証明書用
●性別：（男・女）	
●生年月日：（大正・昭和・平成  　年  　月  　日）
         （西暦   　　　年）※和暦と西暦の両方を記入。
●日中に連絡の取れる電話番号（TEL:　　　　-   　　　　-   　　 ）
●送付先住所（〒   　-                          　　　　　　　　　　　　　  ）
●代理申請者の氏名及び連絡先（氏名：　　　　　 TEL:　　　　　　　　　）※代理申請の場合のみ
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【学歴について】
●工学部：（　　　　学科／昭和・平成　　年入学／昭和・平成　　年　　月　卒業・卒業見込・退学）
●工学部の学籍番号：（　　　　　　　　　　）

●博士前期：（　　　　　専攻／昭和・平成　　年入学／昭和・平成　　年　修了・修了見込・退学）　　
●博士前期の学籍番号：（　　　　　　　　　）

●博士後期：（　　　　　専攻／昭和・平成　　年入学／昭和・平成　　年　修了・修了見込・退学）
●博士後期の学籍番号：（　　　　　　　　　）
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【証明書について】
●必要証明書：（　　　　　　　　　　　　証明書）
●必要枚数：和文（　　　）枚、英文（　　　）枚
●使用目的：（　　　　　　　　　　　　）

●必要証明書：（　　　　　　　　　　　　証明書）
●必要枚数：和文（　　　）枚、英文（　　　）枚
●使用目的：（　　　　　　　　　　　　）

●必要証明書：（　　　　　　　　　　　　証明書）
●必要枚数：和文（　　　）枚、英文（　　　）枚
●使用目的：（　　　　　　　　　　　　　　　）

●厳封の希望：なし・あり（　　　　　　　　　証明書）※記入のない場合は厳封なしとなります。
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【注意】
・郵送の場合は、本人確認のため、身分証明書（運転免許証等）の写しを同封すること。
・窓口受取の際は身分証明書・学生証を必ず呈示すること。
・原則として申請受理より２日後に発行する（発行日数は、土日祝際日及び入試日を除く）。
・英文証明書、電気主任技術者用の証明書等、特殊なものは２週間程要します。
・一級建築士試験及び二級建築士試験に係る証明書については、卒業時に発行・授与済みです。
　これらの再発行については、再発行を依頼するに至った経緯・理由を添えて申請すること。
　また、発行には１週間程要します。

※使用目的の例：就職試験、資格試験、保険証の更新、大学院入試受験の為、大使館提出、
年末調整に使用、大学受験の為、○○大学（会社）へ提出、国民年金学生納付特例申請の為　等

ここに記載された個人情報は、証明書発行以外には利用しません。
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 【下記は事務処理欄につき記入不要です】
令和　　　年　　　月　　　日　発行
郵便（ 普・速 ） ・ 宅急便（着払）
令和　　　年　　　月　　　日　発送・窓口受取